MENU

Wgląd do dokumentacji medycznej, upoważnienie, zgoda na zabieg

lawka

Zasady, które dotyczą udostępniania dokumentacji medycznej pacjentów zostały uregulowane w sposób szczegółowy w aktach prawnych:

  1. ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,
  2. rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania,
  3. ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Kto może czytać dokumentację medyczną?

  1. pacjent,
  2. przedstawiciel ustawowy pacjenta,
  3. organy państwowe, inni lekarze (por. art. 26 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta),
  4. osoba upoważniona przez pacjenta,

Pacjent może sporządzić oświadczenie o upoważnieniu określonej osoby do uzyskiwania dokumentacji medycznej zarówno w ramach jak i poza dokumentacją medyczną i tylko od jego woli zależało będzie, jaką treść i jaki zakres upoważnienia obejmie to oświadczenie. Jeśli oświadczenie to przybiera najszerszą możliwą formę o upoważnieniu określonej osoby do uzyskiwania dokumentacji medycznej pacjenta, i zostanie załączone do historii określonej choroby, to niezależnie od tego, który podmiot medyczny będzie świadczeniodawcą, (czyli który szpital, zakład opieki itp.) wytwarzającym dokumentację medyczną związaną z tą chorobą, ma obowiązek respektowania oświadczenia wskazującego upoważnioną osobę do uzyskiwania dokumentacji, zarówno za życia jak i po śmierci pacjenta.

Takie stanowisko zostało wyrażone w wyroku WSA w Warszawie z dnia 13-02-2013 (VII SAB/Wa 217/12) oraz wyroku NSA (N) z dnia 17-09-2013 (II OSK 1539/13).

Takie oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby do uzyskiwania informacji, uzyskiwania dokumentacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta.

Warto zaznaczyć, iż ustawodawca nie przewiduje formy upoważnienia, co oznacza, że może ono być zarówno pisemne, jak i ustne, np. z adnotacją w dokumentacji medycznej czy w innym piśmie, jest to, więc tylko kwestia dowodowa. Najczęściej jednak rejestrując się, jako pacjent w danej placówce medycznej wraz z innymi dokumentami do wypełnienia otrzymujemy właśnie oświadczenie do wskazania osoby, którą chcemy upoważnić do wglądu w nasze akta medyczne. W przypadku, gdy nie chcemy nikogo upoważniać zaznaczamy lub wpisujemy „nie upoważniam nikogo”, pod czym składamy swój podpis. Pacjent, bowiem nie ma obowiązku upoważniania kogokolwiek.

W jaki sposób udostępnia się dokumentację medyczną:

Dokumentacja medyczna jest udostępniana:

1) do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych (szpitalu, przychodni);

2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii (za które trzeba zapłacić);

3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli pacjent lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.

Kto decyduje o przeprowadzeniu zabiegu medycznego

  1. pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych przez lekarza,
  2. przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody

Zgoda pacjenta

Badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym.

Decyzję o podjęciu czynności medycznych w takich okolicznościach lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem.

Pisemna zgoda pacjenta

Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody albo jego przedstawiciela ustawowego w przypadku osoby małoletniej.

Lekarz może jednak wykonać te czynności bez zgody, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, w miarę możliwości, zasięgnąć opinii drugiego lekarza.

 

Gdy pacjent jest nieprzytomny

Artykuł 31 ustęp 6 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty wskazuje, że jeżeli pacjent nie ukończył 16 lat lub jest nieprzytomny bądź niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji, lekarz udziela informacji osobie bliskiej w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta tj.:

  1. małżonkowi,
  2. krewnemu,
  3. powinowatemu do drugiego stopnia w linii prostej,
  4. przedstawicielowi ustawowemu,
  5. osobie pozostającej we wspólnym pożyciu lub
  6. osobie wskazanej przez pacjenta

Co do zasady, jeżeli pacjent ustalił z lekarzem wszystkie zagadnienia i szczegóły związane z leczeniem, obowiązują one również w przypadku utraty przytomności przez pacjenta.

Postanowienie SN z dnia 27 października 2005 r. sygn. III CK 155/05

Oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza – jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny – wiążące.

Art. 16 ust. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej stanowi zaś, że lekarz w przypadku chorego nieprzytomnego może udzielić dla jego dobra niezbędnych informacji osobie, „co, do której jest przekonany, że działa ona w interesie chorego”.

Z żądaniem dostępu do dokumentacji medycznej pacjent (jego przedstawiciel ustawowy) lub osoba przez niego upoważniona zwraca się do kierownika zakładu leczniczego, prowadzonego przez podmiot leczniczy, a w przypadku świadczeniodawców udzielających świadczeń medycznych w formie indywidualnej lub grupowej praktyki zawodowej do tych osób.

Upoważnienie ds. zdrowotnych

Obecnie na gruncie prawa polskiego nie jest przyjęte, aby pacjent mógł sporządzić skuteczne pełnomocnictwo dla wybranej osoby, aby ta mogła decydować o jego życiu i zdrowiu np. w sytuacji, gdy pacjent jest nieprzytomny. Instytucja taka znana jest niektórym z państw europejskich np. Francji.

W celu pogłębienia zagadnienia zapraszam do lektury książki Macieja Syska: Medyczne oświadczenia pro futuro na tle prawnoporównawczym, Wolter Kluwers 2013.

© 2005-2017 Zawiślak & Partners in Law

Kancelaria Prawna Magdalena Zawiślak & Partners in Law ul. Kaliska 23 lok. U1, 02-316 Warszawa tel. (22) 101 09 40 fax: (22) 101 09 59 kancelaria@partnersinlaw.pl